申请人

姓名

身份证号

申请时间

联系方式

移植费用

是否获得过资助

是否获得中国红十字基金会“中央专项彩票公益金大病儿童救助项目”白血病资助：

□是，获得资助金额     万元，获得资助时间:      年；

□否。

造血干细胞移植

就诊医院

意见

说明：需注明入仓、出仓时间，须加盖医院公章或医务处章或医院疾病诊断证明专用章，科室和病区盖章无效。

（医院盖章）

主治医生（签名 ）：

  年   月    日