一、申请表：

  “中央专项彩票公益金大病儿童救助项目”白血病儿童资助申请表（0-18周岁，白血病）

  “中央专项彩票公益金大病儿童救助项目”白血病儿童资助申请表（0-18周岁，白血病）

二、申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料：

1.申请患儿的户口簿本人页及户主页复印件；

2.申请患儿法定监护人双方的户口簿本人页复印件、身份证复印件；

3.最新病情诊断证明原件（须加盖医院公章或医务处章或医院疾病诊断证明专用章，科室和病区盖章无效）；

4.住院病案首页复印件（须加盖医院病案复印专用章）；

5.骨髓检查报告复印件。

说明：如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件。

以上证明材料另附，请与本申请表同时提交。如需留存请自行复印备份。